Abstract
Um paciente do sexo masculino com 74 anos de idade, recebendo tratamento anticoagulante após stent prévio de angioplastia para doença coronária grave, foi internado na clínica com sangramento retal de 2 dias. O exame clínico seguido de colonoscopia urgente para excluir outros potenciais motivos para os seus sintomas confirmou o diagnóstico de hemorróidas trombosadas de grau III. Devido à apresentação aguda do caso juntamente com a medicação existente do paciente, foi tomada a decisão de tratar o problema utilizando a técnica especialista de terapia intra-hemorroidária a laser, que é um laser de diodo minimamente invasivo, sem a necessidade de parar qualquer medicação do paciente.
INTRODUÇÃO
A doença proctológica mais característica do mundo ocidental é a doença hemorroidária (DH), sendo comum que seus sintomas possam se sobrepor a outras doenças anorretais como abscessos, fissuras, pólipos, neoplasias e doença inflamatória intestinal. A apresentação prevalente inclui dor anal, irritação e/ou sujidade, sensação de lesão prolapsante e mais frequentemente sangramento rectal, que pode ser provocado por fezes duras durante a defecação. O risco de sangramento é substancialmente aumentado se o paciente estiver tomando anticoagulantes regularmente, como aconteceu com o nosso caso. Como suporte existem muitos métodos, invasivos e menos invasivos, e todos eles têm as suas vantagens e desvantagens. No entanto, o uso do mais recente laser de diodo de 1470 nm com a sonda hemorroidária dedicada oferece mais vantagens para o paciente com o mínimo de dor, processo de cura rápido e baixa taxa de recorrência. Na maioria dos casos, os HD Grades II/III são tratados em regime ambulatorial, a menos que qualquer outro achado clínico ou fatores de risco dite o contrário.
RELATÓRIO DE CASO
Um paciente de 74 anos de idade, fumante, do sexo masculino, veio urgentemente, em 30 de dezembro de 2018, ao Departamento de Acidentes e Emergências de nossa clínica, relatando sangramento retal pesado e dor intensa durante a defecação por 2 dias; entretanto, não havia sinais clínicos de anemia. A história médica passada incluía doença arterial coronária (DAC) e angioplastia com a colocação de três stents há 6 anos. Como resultado, estava em protocolo de anticoagulação com 75 mg de clopidogrel e 75 mg de aspirina. Não havia outros medicamentos e não se conheciam alergias a fármacos. Além disso, o paciente nunca teve sintomas semelhantes e também nunca sofreu de hemorróidas no passado. O exame físico inicial mostrou grau HD III, com três nódulos salientes fora do canal anal e necessitando de redução manual; os dois nódulos às 3 e 7 horas, respectivamente, foram trombos e sangramentos, enquanto havia também um menor às 11 horas. Uma vez pronto o protocolo de teste pré-operatório, foi realizada uma colonoscopia para excluir quaisquer outras doenças anorretais adicionais ou possíveis diagnósticos diferenciais de sangramento, e os achados foram normais. Devido ao caráter de urgência do caso e levando em consideração os anticoagulantes que o paciente estava usando, o cirurgião decidiu, após ter o consentimento informado do paciente, prosseguir com a técnica especialista em terapia intra-hemorroidária a laser (ELITE) minimamente invasiva para as hemorróidas com o uso de laser de diodo de 1470 nm, a fim de limitar as potenciais complicações, incluindo qualquer sangramento pós-operatório (pós-operação).
Ocorreu uma preparação intestinal urgente com um clister de limpeza, e a cirurgia foi realizada sob anestesia local na região peri-anal, juntamente com sedação. Para prevenção de uma infecção, foi administrada uma dose de antibiótico intravenoso (metronidazol 500 mg) ao paciente durante o procedimento, que foi repetida a cada 8 h até a alta hospitalar do paciente. O ELITE foi iniciado com o uso de uma unidade laser de 1470 nm. Uma fibra óptica designada com ponta de vidro cônica específica (sonda hemorroidária) ajudou no tratamento de cada nódulo hemorroidário. A unidade laser foi ajustada para 7,0 W/3 s e pulso único, e cada nódulo recebeu a energia dedicada homogeneamente em pulsos para melhor controle durante a selagem térmica dos nódulos hemorroidários. O tempo total de operação foi de 31 min. e a energia entregue à área foi de 1270 J, sem necessidade de suturas.
Direito após o término do procedimento, o paciente foi admitido para uma noite de precaução devido ao possível, porém menor, risco de sangramento devido à sua DAC e medicamentos.
Dezoito horas após a cirurgia, a dor experimentada pelo paciente foi de Nível 4 na Escala de Dor Visual Analógica (VAPS), comparada a um 10/10 pré-operatório. O exame clínico pós-operação mostrou resultados normais com equimose tecidual prolongada devido à grande quantidade de energia administrada. O paciente recebeu alta no dia seguinte à cirurgia e retornou às atividades diárias após 5 dias; foi prescrito apenas com paracetamol 500 mg como necessário para analgesia na possibilidade de dor durante as 48 h seguintes. O primeiro movimento intestinal ocorreu 30 h após a cirurgia sem sangramento, com um leve desconforto, porém sem qualquer dificuldade. Durante a consulta de seguimento que ocorreu uma semana depois, a dor relatada caiu para 2/10 (VAPS), sem qualquer desconforto. No segundo seguimento, 15 dias após a cirurgia, o exame físico confirmou que as pilhas hemorroidárias foram substancialmente encolhidas e que o processo de cicatrização foi normal. As próximas visitas de seguimento foram realizadas no 6º, 12º e 18º mês após a cirurgia, sendo esta última em junho de 2020; nunca houve nenhuma complicação, nenhum sangramento dos pontos de entrada da fibra óptica e, claro, nenhum sinal de recidiva dos nódulos hemorroidários.
DISCUSSÃO
O uso do laser de diodo no tratamento da DH tem sido amplamente utilizado nos últimos anos. De Nardi et al. argumentaram em suas pesquisas que os escores de sangramento e dor foram significativamente reduzidos após 3, 12 e 24 meses de pós-operatório em pacientes com HD Graus II e III. O tratamento das hemorróidas externas trombosadas depende do tempo que o paciente está procurando por ajuda. De acordo com Naderan et al. , ao comparar um laser de diodo de 980 nm com uma hemorroidectomia Milligan-Morgan clássica, a dor pós-operatória, bem como o sangramento intra-operatório são reduzidos, e a administração de analgésicos é suficiente para qualquer dor pós-operatória. No nosso caso, com o uso de 1470 nm, temos uma geração de calor muito localizada oferecendo uma aplicação mais segura e precisa devido ao fato de que este comprimento de onda é altamente absorvido pela água em comparação com comprimentos de onda anteriores, como 980 nm, que foram igualmente absorvidos pela hemoglobina e pela água. Brusciano et al. destacam este fato, enfatizando que o laser de diodo de 1470 nm resulta em um desconforto pós-operatório desprezível e seu uso pode ser considerado como uma técnica indolor e minimamente invasiva para a DH. O manejo da HD com um laser de diodo tem uma variedade de vantagens contra outros tratamentos mais invasivos quando realizado por um cirurgião especializado: diminuição do tempo de operação, menor dor e desconforto pós-operatório, nenhuma aplicação de suturas, tempos de cicatrização rápidos, baixas taxas de recorrência e boa aceitação dos pacientes. Em um cenário semelhante, se um paciente entrasse com trombose e sangramento de grau HD IV junto com prolapso retal, ‘ceteris paribus’, a técnica minimamente invasiva e o uso do laser de diodo 1470 nm não teria sido suficiente por si só; nesse caso, uma combinação de procedimentos cirúrgicos, como o Milligan-Morgan junto com o tratamento ELITE, pode ter resultados muito promissores como foi comprovado através de nossa prática diária na última década no tratamento de casos difíceis e/ou severamente negligenciados. Consequentemente, o cirurgião geral experiente pode avaliar cada caso e chegar a uma decisão compartilhada, com o paciente levando em consideração o quadro clínico deste último e os avanços que um laser de diodo de 1470 nm tem a oferecer no tratamento da DH.
FUNDANDO
Gostaríamos de enfatizar que este relato de caso não aceitou nenhum tipo de financiamento e seu único propósito é aumentar o conhecimento no campo das aplicações do laser de diodo em proctologia diária.
CONFLITO DE DECLARAÇÃO DE JURO
Nenhum declarado.
CONHECIMENTOS
Aqui, gostaríamos de agradecer ao pessoal médico da Euromedica General Clinic de Thessaloniki pelo seu apoio contínuo no uso de novas tecnologias e aplicações numa variedade de cenários de emergência.
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