Abstract
Miespuolinen 74-vuotias potilas, joka sai antikoagulaatiohoitoa vaikean sepelvaltimotaudin vuoksi tehdyn aiemman angioplastisen stenttauksen jälkeen, otettiin klinikalle kahden päivän rektaalivuodon vuoksi. Kliininen tutkimus, jota seurasi kiireellinen paksusuolen tähystys muiden mahdollisten oireiden syiden poissulkemiseksi, vahvisti diagnoosin III asteen trombosoituneista peräpukamista. Koska tapaus oli akuutti ja potilas käytti jo lääkitystä, ongelma päätettiin hoitaa asiantuntijalaser-hemorrhoidolla, joka on diodilaserilla suoritettava minimaalisesti invasiivinen toimenpide ilman, että potilaan lääkitystä tarvitsee lopettaa.
TOIMENPITEET
Läntisen maailman tyypillisin proktologinen sairaus on peräpukamatauti (hemorrhoidal disease, HD), ja on tavallista, että sen oireet voivat olla päällekkäisiä muiden anorektaalisten sairauksien, kuten paiseiden, fissuurien, polyyppien, kasvainten ja tulehduksellisten suolistosairauksien kanssa . Vallitseviin oireisiin kuuluvat peräaukon kipu, ärsytys ja/tai likaantuminen, prolapsoivan vaurion tunne ja useimmiten peräsuolen verenvuoto, joka voi johtua kovasta ulosteesta ulostamisen aikana . Verenvuodon riski on huomattavasti suurempi, jos potilas käyttää säännöllisesti verenohennuslääkkeitä, kuten meidän tapauksessamme tapahtui. Tukena on monia menetelmiä, invasiivisia ja vähemmän invasiivisia, ja kaikilla niillä on etunsa ja haittansa. Uusimman 1470 nm:n diodilaserin ja siihen tarkoitetun peräpukamalaserin käyttö tarjoaa kuitenkin potilaalle enemmän etuja, sillä kipu on vähäistä, paranemisprosessi on nopea ja uusiutumisprosentti alhainen. Suurimmassa osassa tapauksia HD-luokkien II/III hoito tapahtuu avohoidossa, elleivät muut kliiniset löydökset tai riskitekijät sanele toisin.
TAPAUSKERTOMUS
74-vuotias, tupakoitsija, miespuolinen potilas tuli kiireellisesti 30.12.2018 klinikkamme tapaturma- ja päivystyspoliklinikalle ilmoittaen voimakkaasta peräsuoleen kohdistuvasta verenvuodosta ja voimakkaasta kiputilasta ulostamisen aikana kahden päivän ajan; kliinisiä merkkejä anemiasta ei kuitenkaan ollut. Aiempaan sairaushistoriaan kuului sepelvaltimotauti (CAD) ja pallolaajennus, jossa asetettiin kolme stenttiä 6 vuotta sitten. Tämän seurauksena hän oli antikoagulaatioprotokollassa, jossa oli 75 mg klopidogreelia ja 75 mg aspiriinia. Muita lääkkeitä ei ollut eikä tunnettuja lääkeallergioita. Lisäksi potilaalla ei ole koskaan ollut vastaavia oireita eikä hän ole aiemmin kärsinyt peräpukamista. Alkuvaiheen fyysinen tutkimus osoitti HD-luokan III, jossa kolme kyhmyä työntyi peräaukkokanavan ulkopuolelle ja vaati manuaalista pienentämistä; kaksi kyhmyä kello 3:n ja 7:n kohdalla olivat trombosoituneet ja vuotivat verta, kun taas kello 11:n kohdalla oli myös pienempi kyhmy. Kun preoperatiivinen testausprotokolla oli valmis, suoritettiin kolonoskopia muiden anorektaalisten lisäsairauksien tai verenvuodon mahdollisten erotusdiagnoosien poissulkemiseksi, ja löydökset olivat normaalit. Tapauksen kiireellisen luonteen vuoksi ja ottaen huomioon verenohennuslääkkeet, joita potilas käytti, kirurgi päätti potilaan tietoon perustuvan suostumuksen saatuaan jatkaa asiantuntijalaser-hemorrhoidihoitoa (ELITE) minimaalisesti invasiivisella tekniikalla 1470 nm:n diodilaserilla peräpukamien hoitoon mahdollisten komplikaatioiden rajoittamiseksi, mukaan lukien postoperatiivinen (leikkauksen jälkeinen) verenvuoto.
Suoleen tehtiin kiireellinen suolen valmistelu puhdistavalla peräruiskeella, ja leikkaus tehtiin paikallispuudutuksessa perianaalialueella yhdessä sedaation kanssa. Infektion ehkäisemiseksi potilaalle annettiin infuusioantibioottiannos (metronidatsoli 500 mg) toimenpiteen aikana, ja se toistettiin 8 tunnin välein potilaan kotiutumiseen saakka. ELITE aloitettiin käyttämällä 1470 nm:n laseryksikköä. Nimetyn optisen kuidun, jossa oli erityinen kartiomainen lasikärki (peräpukamaluotain), avulla hoidettiin jokainen peräpukamakyhmy. Laseryksikkö asetettiin 7,0 W/3 s:n ja yksittäispulssin teholle, ja kukin kyhmy sai siihen tarkoitetun energian homogeenisesti pulsseina, jotta sitä voitiin hallita paremmin peräpukamakyhmyjen lämpötiivistyksen aikana. Kokonaisleikkausaika oli 31 minuuttia, ja alueelle annettu energia oli 1270 J, eikä ompeleita tarvittu.
Heti toimenpiteen päätyttyä potilas otettiin varovasti yöksi hoitoon mahdollisen, vaikkakin vähäisen, verenvuotoriskin vuoksi, joka johtui hänen aivoverenkiertohäiriöstään ja lääkityksestään.
Kahdeksantoista tuntia leikkauksen jälkeen potilaan kokema kipu oli Visuaalisella analogisella kipuasteikolla (VAPS) tasoa 4, kun se oli ennen leikkausta tasolla 10/10. Kliininen postoperatiivinen tutkimus osoitti normaaleja löydöksiä, joissa oli laaja kudosekymoosi, joka johtui annetusta suuresta energiamäärästä. Potilas kotiutettiin leikkausta seuraavana päivänä, ja hän palasi päivittäiseen toimintaan viiden päivän kuluttua; hänelle määrättiin vain 500 mg parasetamolia tarpeen mukaan kipulääkkeeksi, jos kipua esiintyisi seuraavan 48 tunnin aikana. Ensimmäinen suolen tyhjennys tapahtui 30 tuntia leikkauksen jälkeen ilman verenvuotoa, lievän epämiellyttävän olon vallitessa, mutta vaikeuksitta. Viikkoa myöhemmin tapahtuneen seurantakäynnin aikana raportoitu kipu laski 2/10:een (VAPS) ilman minkäänlaista epämukavuutta. Toisessa seurantakäynnissä, 15 päivää leikkauksen jälkeen, fyysinen tutkimus vahvisti, että peräpukamat olivat kutistuneet huomattavasti ja paranemisprosessi oli normaali. Seuraavat seurantakäynnit tapahtuivat 6., 12. ja 18. kuukauden kuluttua leikkauksesta, jälkimmäinen kesäkuussa 2020; mitään komplikaatioita, verenvuotoa optisen kuidun sisääntulokohdista ei ole koskaan ilmennyt, eikä tietenkään merkkejä hemorrhoidaalisten kyhmyjen uusiutumisesta.
KESKUSTELU
Diodilaserin käyttöä HD:n hoidossa on käytetty laajasti viime vuosien aikana. De Nardi ym. väittivät tutkimuksessaan, että keskimääräiset verenvuoto- ja kipupisteet ovat vähentyneet merkittävästi 3, 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen potilailla, joilla oli HD-asteet II ja III. Tromboituneiden ulkoisten peräpukamien hoito riippuu siitä, milloin potilas hakee apua . Naderanin ym. mukaan 980 nm:n diodilaseria verrattaessa klassiseen Milligan-Morgan-hemorrhoidektomiaan leikkauksen jälkeinen kipu sekä leikkaussisäinen verenvuoto vähenevät, ja kipulääkkeiden antaminen riittää leikkauksen jälkeiseen kipuun. Meidän tapauksessamme 1470 nm:n käytöllä saadaan aikaan hyvin paikallinen lämmöntuotanto, joka tarjoaa turvallisemman ja tarkemman sovelluksen, koska tämä aallonpituus absorboituu voimakkaasti veteen verrattuna aiempiin aallonpituuksiin, kuten 980 nm:n aallonpituuteen, joka absorboitui yhtä paljon hemoglobiiniin ja veteen. Brusciano et al. korostavat tätä tosiasiaa ja korostavat, että 1470 nm:n diodilaser aiheuttaa vähäistä leikkauksen jälkeistä epämukavuutta, ja sen käyttöä voitaisiin pitää kivuttomana, vähän invasiivisena tekniikkana HD:ssa. HD:n hoidossa diodilaserilla on monia etuja muihin invasiivisempiin hoitoihin verrattuna, kun sen suorittaa ammattitaitoinen kirurgi: leikkausaika lyhenee, leikkauksen jälkeinen kipu ja epämukavuus ovat vähäisiä, ompeleita ei tarvita, paranemisajat ovat nopeita, uusiutumisprosentti on alhainen ja potilaat hyväksyvät sen hyvin. Samankaltaisessa skenaariossa, jos potilas saapuisi paikalle trombosoituneena ja vuotavana HD Grade IV -luokan potilaana sekä peräsuolen prolapssin kanssa, ”ceteris paribus”, minimaalinen invasiivinen tekniikka ja 1470 nm:n diodilaserin käyttö eivät sinänsä riittäisi; siinä tapauksessa kirurgisten toimenpiteiden yhdistelmällä, kuten Milligan-Morgan-menetelmällä yhdessä ELITE-hoidon kanssa, voi olla erittäin lupaavia tuloksia, kuten päivittäinen käytäntöni on osoittanut viimeisen kymmenvuotiskautemme aikana hankalien ja/tai vaikeiden ja/tai vakavasti laiminlyötyjen tapausten hoidossa. Näin ollen kokenut yleiskirurgi voi arvioida jokaisen tapauksen ja tehdä potilaan kanssa yhteisen päätöksen, jossa otetaan huomioon potilaan kliininen kuva ja 1470 nm:n diodilaserilla saavutetut edistysaskeleet HD:n hoidossa.
RAHOITUS
Haluamme korostaa, että tähän tapauskertomukseen ei ole hyväksytty minkäänlaista rahoitusta, ja sen ainoana tarkoituksena on lisätä tietämystä diodilaserin sovelluksista jokapäiväisessä proktologiassa.
HARRASITUSTAPAUKSIA KOSKEVA ILMOITUS
Ei ole ilmoitettu.
LÄHTEET
Tässä yhteydessä haluamme kiittää Thessalonikin Euromedica-yleisklinikan hoitohenkilökuntaa jatkuvasta tuesta uusien teknologioiden ja sovellusten käytössä erilaisissa hätätapauksissa.
,
,
,
,
,
jne.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, ym.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
