Abstract
A 74-letni mężczyzna, przyjmujący leczenie przeciwzakrzepowe po wcześniejszym stentowaniu angioplastyką z powodu ciężkiej choroby wieńcowej, został przyjęty do kliniki z 2-dniowym krwawieniem z odbytnicy. Badanie kliniczne, a następnie pilna kolonoskopia w celu wykluczenia innych potencjalnych przyczyn dolegliwości potwierdziły rozpoznanie hemoroidów zakrzepowych III stopnia. Ze względu na ostry przebieg choroby oraz przyjmowane przez pacjenta leki, podjęto decyzję o leczeniu problemu za pomocą eksperckiej techniki laserowej terapii wewnątrzhemoroidalnej, która jest małoinwazyjną operacją z użyciem lasera diodowego, bez konieczności odstawiania leków przyjmowanych przez pacjenta.
INTRODUCTION
Najbardziej charakterystyczną chorobą proktologiczną w świecie zachodnim jest choroba hemoroidalna (HD), a jej objawy często nakładają się na inne choroby odbytu, takie jak ropnie, szczeliny, polipy, nowotwory i zapalne choroby jelit. Dominującym objawem jest ból odbytu, podrażnienie i/lub brudzenie, uczucie wypadania zmiany i najczęściej krwawienie z odbytu, które może być wywołane przez twardy stolec podczas defekacji. Ryzyko krwawienia jest znacznie zwiększone, jeśli pacjent przyjmuje regularnie leki rozrzedzające krew, jak to miało miejsce w naszym przypadku. Jako wsparcie istnieje wiele metod, inwazyjnych i mniej inwazyjnych, a wszystkie z nich mają swoje wady i zalety. Jednak zastosowanie najnowszego lasera diodowego 1470 nm z dedykowaną sondą do hemoroidów oferuje pacjentowi więcej korzyści w postaci minimalnego bólu, szybkiego procesu gojenia i niskiego wskaźnika nawrotów. W większości przypadków HD stopnia II/III są leczone ambulatoryjnie, chyba że jakiekolwiek inne wyniki kliniczne lub czynniki ryzyka nakazują inaczej.
CASE REPORT
74-letni, palący, mężczyzna zgłosił się w trybie pilnym 30 grudnia 2018 r. do Accident and Emergency Department naszej kliniki, zgłaszając obfite krwawienie z odbytu i intensywny ból podczas defekacji od 2 dni; nie było jednak klinicznych objawów niedokrwistości. W wywiadzie chorobowym w przeszłości występowała choroba wieńcowa (CAD) oraz angioplastyka z założeniem trzech stentów przed 6 laty. W związku z tym chory był objęty protokołem antykoagulacyjnym z 75 mg klopidogrelu i 75 mg aspiryny. Nie stosowano innych leków i nie stwierdzono alergii na leki. Ponadto pacjent nigdy wcześniej nie miał podobnych objawów i nigdy w przeszłości nie cierpiał z powodu hemoroidów. Wstępne badanie fizykalne wykazało HD stopnia III, z trzema guzkami wystającymi poza kanał odbytu i wymagającymi ręcznej redukcji; dwa guzki odpowiednio na godzinie 3 i 7 były zakrzepnięte i krwawiące, a na godzinie 11 znajdował się jeszcze mniejszy guzek. Gdy protokół badań przedoperacyjnych był gotowy, wykonano kolonoskopię w celu wykluczenia innych dodatkowych chorób odbytu lub możliwych rozpoznań różnicowych krwawienia, a wyniki były prawidłowe. Ze względu na pilny charakter przypadku i biorąc pod uwagę przyjmowane przez pacjenta leki rozrzedzające krew, chirurg zdecydował, po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta, o przeprowadzeniu eksperckiej laserowej terapii wewnątrzhemoroidalnej (ELITE) minimalnie inwazyjnej techniki leczenia hemoroidów przy użyciu lasera diodowego o długości fali 1470 nm w celu ograniczenia potencjalnych powikłań, w tym ewentualnego krwawienia pooperacyjnego (post-op).
W trybie pilnym przygotowano jelito grube za pomocą lewatywy oczyszczającej, a zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym w okolicy okołoodbytniczej wraz z sedacją. W celu profilaktyki zakażenia w trakcie zabiegu podano choremu dożylnie antybiotyk (metronidazol 500 mg), który powtarzano co 8 h aż do wypisu. ELITE został zainicjowany przy użyciu lasera o długości fali 1470 nm. Wyznaczony światłowód ze specjalną stożkową szklaną końcówką (sonda hemoroidalna) pomagał w leczeniu każdego guzka hemoroidalnego. Urządzenie laserowe było ustawione na 7,0 W/3 s i pojedynczy impuls, a każdy guzek otrzymywał dedykowaną energię jednorodnie w impulsach w celu lepszej kontroli podczas termicznego zamykania guzków hemoroidalnych. Całkowity czas operacji wynosił 31 minut, a energia dostarczona do tego obszaru wynosiła 1270 J, bez konieczności zakładania szwów.
Tuż po zakończeniu zabiegu pacjent został przyjęty na noc ze względu na możliwe, choć niewielkie, ryzyko krwawienia związane z jego CAD i przyjmowanymi lekami.
Osiemnaście godzin po zabiegu ból odczuwany przez pacjenta wynosił 4 stopień w wizualnej analogowej skali bólu (VAPS), w porównaniu do 10/10 przed operacją. Kliniczne badanie pooperacyjne wykazało prawidłowe wyniki, z rozszerzoną ekchymozą tkanek spowodowaną dużą ilością podanej energii. Pacjent został wypisany następnego dnia po operacji i powrócił do codziennej aktywności po 5 dniach; przepisano mu jedynie paracetamol 500 mg w razie potrzeby w celu analgezji w razie wystąpienia bólu w ciągu następnych 48 h. Pierwsze wypróżnienie nastąpiło 30 h po operacji bez krwawienia, z lekkim dyskomfortem, ale bez trudności. Podczas wizyty kontrolnej, która odbyła się tydzień później, zgłaszane dolegliwości bólowe zmniejszyły się do 2/10 (VAPS), bez żadnego dyskomfortu. Na drugiej wizycie kontrolnej, 15 dni po operacji, badanie przedmiotowe potwierdziło, że pale hemoroidalne uległy znacznemu obkurczeniu, a proces gojenia przebiega prawidłowo. Kolejne wizyty kontrolne miały miejsce w 6, 12 i 18 miesiącu po operacji, przy czym ta ostatnia miała miejsce w czerwcu 2020 roku; nigdy nie wystąpiły żadne powikłania, żadne krwawienie z miejsc wprowadzenia światłowodu i oczywiście żadnych oznak nawrotu guzków hemoroidalnych.
DISCUSSION
Użycie lasera diodowego w leczeniu HD było szeroko stosowane w ciągu ostatnich kilku lat. De Nardi i wsp. stwierdzili w swoich badaniach, że średnie wartości punktowe krwawienia i bólu zostały znacząco zredukowane po 3, 12 i 24 miesiącach po operacji u pacjentów z HD stopnia II i III. Leczenie zakrzepniętych hemoroidów zewnętrznych zależy od czasu, w którym pacjent szuka pomocy. Według Naderan i wsp. porównując laser diodowy 980 nm z klasyczną hemoroidektomią Milligana-Morgana, ból pooperacyjny, jak również krwawienie śródoperacyjne są zredukowane, a podawanie leków przeciwbólowych wystarcza na wszelkie bóle pooperacyjne. W naszym przypadku, przy użyciu 1470 nm, mamy bardzo zlokalizowane wytwarzanie ciepła, oferujące bezpieczniejszą i bardziej precyzyjną aplikację ze względu na fakt, że ta długość fali jest silnie absorbowana przez wodę w porównaniu z poprzednimi długościami fal, takimi jak 980 nm, które były w równym stopniu absorbowane przez hemoglobinę i wodę. Brusciano i wsp. zwracają uwagę na ten fakt, podkreślając, że laser diodowy 1470 nm powoduje znikomy dyskomfort pooperacyjny, a jego zastosowanie może być uważane za bezbolesną, minimalnie inwazyjną technikę HD. Leczenie HD za pomocą lasera diodowego ma wiele zalet w porównaniu z innymi, bardziej inwazyjnymi metodami leczenia, jeśli jest wykonywane przez wykwalifikowanego chirurga: krótszy czas operacji, niewielki ból i dyskomfort pooperacyjny, brak konieczności zakładania szwów, szybki czas gojenia, niski odsetek nawrotów i dobra akceptacja ze strony pacjentów. W podobnym scenariuszu, gdyby pacjent zgłosił się z zakrzepniętą i krwawiącą HD stopnia IV wraz z wypadaniem odbytnicy, „ceteris paribus”, technika minimalnie inwazyjna i zastosowanie lasera diodowego 1470 nm same w sobie nie byłyby wystarczające; w takim przypadku połączenie procedur chirurgicznych, takich jak Milligan-Morgan wraz z leczeniem ELITE, może przynieść bardzo obiecujące wyniki, co zostało udowodnione w naszej codziennej praktyce w ciągu ostatniej dekady w leczeniu trudnych i/lub poważnie zaniedbanych przypadków. W związku z tym doświadczony chirurg ogólny może ocenić każdy przypadek i podjąć wspólną z pacjentem decyzję, biorąc pod uwagę obraz kliniczny tego ostatniego oraz postępy, jakie laser diodowy 1470 nm ma do zaoferowania w leczeniu HD.
FINANSOWANIE
Chcielibyśmy podkreślić, że ten opis przypadku nie uzyskał żadnego finansowania, a jego jedynym celem jest poszerzenie wiedzy w dziedzinie zastosowań lasera diodowego w codziennej proktologii.
OŚWIADCZENIE O KONFLIKCIE INTERESÓW
Nie zgłoszono.
PODZIĘKOWANIA
Niniejszym chcielibyśmy podziękować personelowi medycznemu Kliniki Ogólnej Euromedica w Salonikach za ciągłe wsparcie w stosowaniu nowych technologii i aplikacji w różnych sytuacjach awaryjnych.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
